2018年6月23日 星期六

临床输血十大焦点问题

时间:2018-06-13来源:输血医学作者:输血医学

       随着社会对输血安全重视程度的不断提高,临床输血研究不断取得新发展、新突破。近年来,关于临床输血新观点的认识也不断涌现。本文针对目前临床输血的十大焦点和争议问题,编绎了输血界国际知名专家的观点,供同行参考和思考。
       1、红细胞临床输注的血红蛋白阈值的变迁?
       第一阶段:80年代以前。红细胞临床输注主要取决于临床医生的个人经验,由临床医生来决定。
       第二阶段:20世纪80年代中期,国家心脏、肺和血液研究所成立了一个项目组研究红细胞输注指南。该指南基于专家共识,提出了血红蛋白的输血建议阈值是10g/dl。
       第三阶段:20世纪未开始,基于循证医学的临床输血研究。
       1999年,新英格兰发表了TRICC试验的结果,这一试验主要针对ICU的患者,将其随机分为限制性输血组(7g/dl)和开放性输血组(10g/dl)。结果表明开放性输血相比于限制性输血并无益处,接受较少血液输注的人群,死亡率会有降低的趋势。
       这一研究首次提出的“限制性输血策略”得到输血医学的广关注。
 

       2、限制性输血和开放性输血是如何界定的?
       一般来说,开放性输血是指按传统的策略来输血,限制性输血是指采用更低的输注阈值来输血。
       目前,大多数研究中开放性输血指9-10g/dl,限制性输血指7-8g/dl。
 

       3、红细胞输注的主要风险是什么?
       总体来说,红细胞输注有风险,但是发生率比较低。
       (1)输血相关循环超负荷(TACO):是最常见的不良反应。患者在输血后发生心衰。其发生率约为1%-5%。一般来说,可以根据患者的心脏病史发现TACO的高危患者,并在输血前或输血后给予利尿剂进行预防。
       (2)输血相关急性肺损伤(TRALI):是一种严重的输血不良反应。该不良反应的发生率尚未明确,但有数据显示约为1/5000。目前,我们还无法预知哪些患者容易发生TRALI,诊断也较困难,由于TRALI的症状无法明确是输血原因还是自身原发或潜在的疾病。但一般来说,患者有脓毒症或急性呼吸窘迫综合征时,会考虑是TRALI的易发患者。
       (3)细菌感染。2014年有文献数据显示大量输血与少量输血相比,感染风险增加。
       (4)病原体传播。随着血液筛查策略和技术的不断完善,经血传播的HIV、肝炎及其他病原体的发生率很低,对血液输注的影响已经控制在非常低的水平,基本上可以不用考虑。
       (5)另一项发表在新英格兰上的研究显示,上消化道出血患者接受限制性输血较好。这一结果目前尚未达到共识,一般认为输血增加了门静脉压,容易导致再出血。
 

       4、输注红细胞有血栓形成的风险吗?
       这个问题一直受争议,至今尚未达到共识。一直没有良好的临床研究数据支持,也没有权威的meta分析来明确此问题。
 

       5、输血会增加癌症的风险吗?
       一直以来,有观点认为输血会导致免疫抑制,从而增加癌症的风险。但没有良好的研究数据来支持,该观点一直没有得到共识。
       近期柳叶刀杂志发表了FOCUS试验的结果,该研究针对该研究观察了长期死亡率及引起死亡的原因,即(心血管疾病患者接受髋关节置换术,研究输血阈值对结局转归的影响)。其结果认为:与限制性输血组相比,开放性输血组并未看到更多死于癌症和感染的病例。
 

       6、输注红细胞的临床指征是如何考虑?
       一般来说,临床医生通常采用血红蛋白阈值来决定是否输血红细胞。也有人认为应该考虑到临床症状,如心动过速、低血压或胸痛等。
       近期的很多临床研究中加入了临床症状的观察因素,但是结果显示临床症状似乎并不影响输血决策。
 

       7、AABB最新的红细胞输注指南推荐是什么?
       指南指出临床医生主要应用血红蛋白阈值作为输血的指标。
       指南与以往相比,主要有以下4个方面的变化:
 
       (1)血流动力学稳定的患者,什么时候考虑输血?指南建议ICU的成人和儿童患者输血,是7g/dl或以下,围手术期的病人,是8g/dl或以下。
       这些证据主要基于大型临床研究(TRICC/TRIPICU/FOCUS)。
        (2)血液动力学稳定的有心血管疾病的患者应如何输血?FOCUS研究结果是8g/dl,全该研究结果尚未得到共识,证据质量中等。
        (3)血流动力学稳定的有冠脉综合征的患者应如何输血?目前尚无随机对照研究。
        (4)血流动力学稳定的患者输血是否应该考虑临床症状而不是血红蛋白值。我们建议都可以考虑,但尚无证据。
 

       8、2011年以来,与AABB指南有关的文献研究有那些内容?
       Villanueva和其同事开展的大规模临床研究认为:消化道出血患者应采用7g/dl的输血阈值。
       Holst 及其同事在2014年发表的临床研究认为:感染性休克患者应采用7g/dl的输血阈值,在不明确输血是否对患者有益的情况下,应该少输血。
 

       9、临床输血的研究还有什么问题受关注?
       欧洲进行了一项15000名患者的观察性研究,这些患者均接受冠脉旁路移植或心脏瓣膜手术。他们发现接受超过2个单位红细胞输注的患者容易发生术后中风或短暂性缺血。
 

       10、近年来,红细胞的输注量是否降低了?
       近年来红细胞的输注量不断降低,部分是因为AABB的输注指南,也与新英格兰上发表的大型临床研究相关。
       目前“限制性输血策略”的观点已经被普遍接受。

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