2021年10月27日 星期三

成分血的适应征和输血指南

时间:2017-08-13来源:输血与临床作者:输血与临床

来源:2017-07-17 输血与临床

原文链接:http://mp.weixin.qq.com/s/eFjvL6jC6OjRuzQLx8Ok1Q

 

1.成分血的适应征

1.1全血(WB) 

需交叉配血

200ml1个单位(u)。有效成分主要是红细胞、血浆蛋白、稳定的凝血因子。

适应证:严重的急性失血(失血量超过自身血容量30%时);

体外循环;换血治疗。

目的:用于补充红细胞、稳定的凝血因子和扩容。

剂量:成人(60kg)每输入1u大约可提高Hb5g/LHCT0.015;儿童每kg体重6ml输入,大约可提高Hb10g/L

1.2.悬浮红细胞(CRCs)  

需交叉配血

全血200ml移去血浆在剩下的浓缩红细胞中加入添加剂(晶体盐保存液约50ml)即成悬浮红细胞液1个单位(u)。

 适应证:适用于临床各科输血。

1. 外伤、手术、消化道、呼吸道、产科大出血需输血的;

2. 容量正常的贫血需输血的;

3. 心、肝、肾功能不全需输血的;

4. 特别适用于儿童慢性贫血。

剂量:儿童  增加Hb(g/l)所需血量=0.6×体重(kg),婴儿  每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高30g/l

输注:输前将血袋反复颠倒数次,使红细胞与添加剂充分混匀;必要时边输边摇。

1.3.浓缩红细胞(CRC

 需交叉配血

将新鲜全血或保存不久的库血经离心后将血浆移去,剩下的红细胞和少量的血浆即浓缩红细胞。 HCT7080% 

1u容量为120ml±10%,含200ml全血中的红细胞、30ml血浆、15ml抗凝剂。

适应证:同红悬液。

输注:通过Y型管加生理盐水输注,一般1u CRC50ml生理盐水。

1.4.少白细胞的红细胞(LPRC

要求ABO血型相同

使用白细胞滤器可去除99.9%的白细胞,红细胞回收率90%以上。

1u总量约120ml   红细胞6080ml    生理盐水50ml

适用于临床各科输血,同CRC

优点:

1.降低非溶血性输血发热反应的发生;

2.降低了输血后移植物抗宿主病(GVHD)的发生;

3.防止部分输血相关病毒的传染;

4.预防HLA同种异体免疫反应引起的血小板输注无效。

1.5.洗涤红细胞(WRC

要求主侧配血

全血经离心去除血浆和白细胞,再用无菌生理盐水洗涤36次(一般洗3次),最后加50ml生理盐水悬浮即得。

1u量为120ml±10%,其中红细胞6070ml、生理盐水50ml

适应证:

1.输全血或血浆发生过敏反应者;

2.自身免疫性溶血性贫血和PNH

3.高钾血症及肝肾功障碍者;

4.由于反复输血产生白细胞或血小板抗体引起输血发热的患者可试用;

剂量:输注时量要比其它红细胞成分大一些。

1.6.血小板(PLT)   

AB0血型相同,交叉配血

手工法由200ml全血制备的浓缩血小板为1U,容量为20-30ml,血小≥2.01010个,红细胞≤1.0109个。

机采1个(袋)为1个治疗量,血小板≥2.51011个,纯度高,半透明,橙黄,白细胞及红细胞极少。

适应证:治疗性输注及预防性输注

1.  PLT<20109/L伴严重出血;

2.  大量输血致PLT稀释性减少计数<50109/L

3.  血小板不低,但功能异常致严重出血者;

4.  急性ITP有大出血或需进行手术时;

5.  预防性输注:

a.PLT<10109/L

b. PLT<20109/L,伴导致PLT消耗或破坏的情况,如感染,发热,脾肿大,DIC等;

c. PLT<50109/L,需进行创伤性检查或手术;

剂量:每m2体表面积输入血小板1.01011,输注后1h外周血小板增高(5-10)╳109/L

成人每次输机采血小板2.510111个治疗量),儿童可将1个治疗量分成2-4袋,

分次输注。输入的血小板存活期5天,故23d输注1次,直到出血停止。

CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(1011)×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)

注:输注后血小板计数为输注后1h测定值.CCI10者为输注有效 。

1.7.新鲜冰冻血浆(FFP

要求ABO相同或相容

新鲜冰冻血浆中含:白蛋白、免疫球蛋白、补体、凝血因子,纤维蛋白,蛋白酶抑制物,转运蛋白和尚未确定的功能蛋白。

适应证:WHO规定

1.补充多种凝血因子缺乏,如肝病,双香豆素抗凝治疗过量,接受大剂量输血

的受血者凝血因子稀释性减少;

2DIC

3.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。

4. 补充:

⑴无相应浓缩的凝血因子时;

AT-Ⅲ缺乏,无浓缩剂的情况下;

⑶血浆置换。

禁忌:

1. 血浆过敏;

2.扩容。效果差,风险大,使用代血浆,白蛋白等最好;

3.补充白蛋白,白蛋白浓度低,且可能增加水钠潴留和发生输血不良反应;

4.增强免疫力;

5.严重心肾功不全。

剂量:首次10-15ml/kg,维持5-10ml/kg,速度10ml/min,大多受血者凝血因子被提高到正常水平的25%以上,并能止血。

输注注意:

1. 血浆融化,直到完全融化后,立即输注,若不能及时输注,应将血浆

暂时放在4℃,但应<24h,>24hFP<5d

2.不能在室温下自然融化,以免有大量FIB析出。

3.融化后应尽快输注,以免蛋白变性,凝血因子丧失活性。

4.要求与受血者ABO相同或相容,AB→所有,AA.O,BB.O,OO

5.输前肉眼观察为淡黄色,半透明,颜色异常,凝块不能输。

6.目前FFP国内滥用,多是补充血容量,营养,替代白蛋白等。

1.8.普通冰冻血浆(FP)   

要求ABO血型相同

适用于

1. 主要用于补充稳定的凝血因子如:Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ;

2.手术,外伤,烧伤,肠梗等大出血或血浆大量丢失。

1.9.冷沉淀(Cory)  

要求ABO相同或相容

国内通常以400ml新鲜全血(6-8h内)血浆为1个制备单位,主要含Ⅷ因子、VWF因子、FIB及纤维蛋白稳定因子和纤维结合蛋白。

适应证:

1. 甲型血友病及Ⅷ因子缺乏;

2.血管性血友病(vWD);

3.纤维蛋白原缺乏症;

4.局部使用促进创口、溃疡修复。

1.10.白蛋白(Alb

适应证:

1)主要适应证 补充血管内外的白蛋白缺乏

  ①扩充血容量是使用白蛋白的主要临床指针。对血容量损失50%80%

患者需加输5%白蛋白,使血浆蛋白维持在52g/L以上,血容量损失>80%的患者可考虑输部分全血和FFP(补充凝血因子)。在输20%25%的白蛋白时应同时补充适量的晶体溶液以防脱水。

②白蛋白的丢失。

③体外循环  用晶体液和白蛋白作为泵底液要比全血更安全、更能为患者接受,特别是有明显的血液稀释时使用。保持HCT 0.20Alb2530g/L

④血浆置换。

2)相对适应证  辅助治疗:如对成人呼吸窘迫综合征、脑水肿改善症状。

“化学缓冲剂”:如在新生儿溶血病时用白蛋白带负电荷结合胆红素。

手术后或创伤后:用于改善预后,尚未肯定。

剂量:所需白蛋白量(g=〔期望白蛋白浓度(g/L)-输前白蛋白浓度(g/L)〕×体重(kg)×0.08

输注:除有特殊要求,一般不使用输血器。速度根据病情调节,快速扩容时要快。血容量正常或轻度减少时5%的白蛋白输注速度为24ml/min25%的白蛋白输注速度为1ml/min,儿童是成人的1/21/3

1.11.免疫球蛋白(IG

⑴正常人免疫球蛋白即肌肉注射免疫球蛋白(IMIG,曾称丙种球蛋白。国内一般是10%的免疫球蛋白,主要是IgG,有抗病毒、细菌和毒素的抗体,IgMIgA含量很少。由于正常人免疫球蛋白抗补体活性高只能肌注,禁止静脉注射。

⑵静脉注射免疫球蛋白(IVIG,它是以千人份以上健康人血浆为原料,将IgG聚合体去除或降低其补体活性而制备的,宜静脉注射。静脉注射IgG能使循环中的抗体水平迅速升高,同时也使运用大剂量IgG治疗某些疾病成为可能。IVIG的主要作用是补充免疫抗体和进行免疫调节。

⑶特异性免疫球蛋白,含大量的特异性抗体,比正常人的免疫球蛋白所含的特异性抗体高,对某些疾病的治疗要优于正常免疫球蛋白。目前国内有抗狂犬病、抗乙型肝炎、抗破伤风、抗RhD免疫球蛋白等。

上述各种免疫球蛋白从制备之日在28℃可保存3年。

适应证:原发性或获得性免疫缺陷性疾病,自身免疫性疾病,特异性的被动免疫和其它疾病。

剂量:IMIG0.30.6g/次,必要时加倍。

IVIG要单独输注,避免与其它溶液混合,若是冻干粉剂可配成5%10%的溶液使用。常用剂量100mg/kg,每34周静脉注射1次,一般提高患者IgG水平24g/L即可。静脉注射开始时应低速,前30min0.010.02ml/min,无不良反应可提速到0.020.04ml/min

特异性免疫球蛋白使用参考有关说明书。

1.12.此外尚有:

冰冻红细胞(FTRC),浓缩白细胞悬液(GRANS),新鲜体液血浆(FLP)凝血因子制剂如纤维蛋白原浓缩剂、Ⅷ浓缩剂、Ⅸ浓缩剂、凝血酶原复合物、纤维蛋白胶、抗凝血酶Ⅲ浓缩剂等。

2. 输血指南

2.1 输红细胞的指征 

用于需要提高血液携氧能力,血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

1. 血红蛋白>100g/L,不必输血。

2. 血红蛋白<70g/L,应考虑输浓缩红细胞。

3. 血红蛋白在70~100g/L 之间,根据患者代偿能力、一般情况和病情决定是否输血。

4.  烧伤病人Hct小于0.30时,可输注悬浮红细胞,使Hct到达0.35以上为宜。

5.  妊娠<36周,Hb50g/L,或Hb5070g/L,伴有心力衰竭或缺氧的临床证据时;妊娠≥36周,Hb60g/L,或血红蛋白在6080g/L,伴有心力衰竭或缺氧的临床证据时均可输注悬浮红细胞。

6.  急性大出血,出血量>30%血容量,可输全血。

急性大量失血时红细胞补充参考量

失血量

补充红细胞量

1000ml

不输血

10002000ml

35个单位

20004000ml

515个单位

4000ml

15个单位

2.2 输血小板的指征

用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。

1.术前、大量输血,血小板计数<50×109/L,应考虑输。

2.  败血症、骨髓抑制,血小板计数<20×109/L,应考虑输。

3.  特发性血小板减少性紫癜。

4.尿毒症。

5. 血小板计数在10~50×109L之间,根据临床出血情况决定。

6. 如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制。

7.  血小板计数<5×109/L,无论有无出血,应立即输注。

2.3 输新鲜冰冻血浆(FFP)的指征 

用于凝血因子缺乏的患者。

1. PTAPTT>正常1.5倍,创面弥漫性渗血。

2. 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。

3. 抗凝血酶Ⅲ缺乏。

4.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。

5.紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP5~8ml/kg)。

2.4 输普通冰冻血浆(FP)的指征   

补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。

1. 主要用于补充稳定的凝血因子如:Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ;

2.手术,外伤,烧伤,肠梗等大出血或血浆大量丢失。

2.5 输冷沉淀(Cory)的指征

1. 血友病A

2. 血管性血友病。

3. 活动性出血并纤维蛋白原缺乏。

4. 尿毒症致血小板功能障碍。

 

2.6 内科输血指征

1. 慢性贫血伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注红细胞。

2. 内科急性出血引起血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白<70g/L或红细胞压积<0.22,或出现失血性休克时考虑输全血。

3. 用晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

4.如果没有引起输血无效的因素,一般慢性骨髓造血功能障碍者每2周输红细胞2u;造血物质缺乏的患者需要输血时往往输1次红细胞就行了。

2.7  新生儿输血

新生儿失血超过血容量的10%时,应当补充红细胞,不应以Hb作为固定的输血指征。

足月新生儿Hb145g/L即为贫血。贫血程度可分为轻度145-120g/L,中度120-100g/L和重度<100g/L

中度以上贫血可考虑输血,而一周以内新生儿Hb145g/L以下时也应考虑输红细胞悬液。当新生儿溶血病未达到换血指征或换血后未达到再次换血指征,应予输血维持其正常Hb水平,以输注悬浮红细胞为好。

ABO血型溶血患儿在病程2周内宜输注O型洗涤红细胞,2周后可输同血型红细胞。

Rh血型溶血者,2周内也宜输注Rh阴性、ABO同型或O型红细胞,2周后输入Rh同型红细胞,尽量减少输血次数,并随时观察患儿有无溶血症状加剧,应予及时处理。

新生儿溶血病的换血指征:

① 产前已诊断为ABORh血型不合溶血病,新生儿出生时Hb120g/L、伴水

肿、肝脾肿大者;

②  贫血严重,伴充血性心力衰竭;

③  出生后黄胆急剧加重,12h血清总胆红素>205μmol/L,24h273μmol/L,36h308μmol/L

④  血清总胆红素>342μmol/L

⑤  出现胆红素脑病者。

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