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英国SHOT发布2019年血液安全监测报告

时间：2020-08-06来源：未知作者：输血协会
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编者按：

SHOT(Serious Hazards of Transfusion，严重输血风险)是隶属于英国皇家病理学院(Royal College of Pathologists)的一个血液安全监测(HV, Haemovigilance)项目。SHOT从1996年起开始公开发布年度报告，报告收集和分析来自英国所有参与血液和血液成分输注的相关机构匿名提供的与输血有关的不良事件和反应，从中发现风险和问题，提出改进建议，以提高血液安全性。

上个月，SHOT发布了《2019年年度报告》（ANNUAL SHOT REPORT 2019），对英国2019年血液安全监测活动进行了回顾，报告原文长达230页，内容丰富。其中第三章 数据摘要：死亡、重症与ABO血型不合输血(Headline Data:Deaths, Major Morbidity and ABO-Incompatible Transfusions) 集中报告了各项主要的数据。

 

 

重磅数据：死亡、重症与ABO血型不合输血

主要SHOT信息

  • 英国近五年的SHOT数据显示，通常情况下输血是安全的，由输血造成的死亡风险为0.87/10万， 
  • 在英国，非传染病并发症，特别是由操作规程错误引起和与输血决策相关的并发症，仍然是导致输血相关死亡的最常见原因。输血延迟和肺部并发症（主要是输血相关循环超负荷（TACO））是2019年报告的输血相关死亡的主要原因
  • 差错仍然是绝大多数报告的原因。2019年所有报告中，由于差错导致的报告占84.1%（2857/3397），其中包括未遂幸免事件（Near Miss，NM）和“正确血液输给正确患者”（right blood right patient，RBRP）错误，除NM和RBRP外，仍有74.7%的事件是由于差错造成的。
  • 未遂幸免事件在SHOT报告中仍占很大比例（1314/3397，38.7%）
  • 提交到SHOT的多起事件报告中，已经认定的主要原因有：工作人员人手不足、缺乏足够的培训、监督不力和安全教育薄弱。这些问题亟待解决以便降低对患者安全风险
  • 病理性输血反应如发热、过敏、低血压和溶血反应，其发病趋势与往年相似。所有参与输血的医护人员必须有资质并且可以及时识别并妥善处理受血者的输血反应
 

本章使用的缩略语

  • ABOi ABO-incompatible ABO血型不合
  • TAD Transfusion-associated dyspnea 输血相关性呼吸困难
  • HTR Haemolytic transfusion reaction 溶血性输血反应
  • TACO Transfusion-associated circulatory overload 输血相关循环超负荷
  • MHRA Medicines and Healthcare products Regulatory Agency 药品和保健品监管机构
  • TRALI Transfusion-related acute lung injury 输血相关性急性肺损伤
  • NHS National Health Service 国家卫生服务机构
  • TTI Transfusion-transmitted infections 输血传播感染病
  • NM Near miss 未遂幸免
  • UCT Uncommon complications of transfusion 罕见输血反应并发症
  • RBRP Right blood right patient 正确血液输注给正确病人
  • UK United Kingdom英国
 

建议：

  • NHS信托/健康委员会必须使用所有保证患者安全的信息，包括通知医疗系统、政策和实践的变化的血液安全监测数据，从而吸取教训，真正提高患者安全性。
  • 行动：医院首席执行官和医学主任，全国输血委员会（或移交国的同等机构）、医院输血小组。
 

介绍：

向SHOT和药品和保健品管理局（MHRA）报告输血不良反应可以使国家卫生服务机构（NHS）从差错中吸取教训、采取措施进一步提高输血安全性。报告文化是保障患者安全的重要手段，从SHOT不断获得的居高不下报告数以及对各医疗结构参与血液安全监测计划的良好程度（见第2章，参与英国的血液安全监测）也反映了这一点。对提交报告的评估证实，英国的输血非常安全，每10000单位血液成分输注中有大约18例报告提交到SHOT。
差错仍然是大多数报告的原因，说明系统性因素没有被正确识别或纠正，没有持续改善。

图3.1：差错占大多数报告的比例：2857/3397

 

死亡人数 n=17

 

共有17例死亡，这一数字包括明确地、非常可能、不太可能与输血相关的死亡（权重与输血死亡相关程度可分别以3、2和1表示）。延迟输血和肺部并发症（主要是TACO）是2019年报告的输血相关死亡的主要原因。输血合并肺部并发症是导致死亡和主要发病的主要原因。
图3.2:2019年报告的与输血有关的死亡（可归责）n=17 
TTI=输血传播感染；TAD=输血相关呼吸困难；PCC=凝血酶原复合物浓缩物；UCT=罕见输血并发症；TACO=输血相关循环超负荷
 
在英国，非传染性并发症，尤其是TACO和输血延迟，仍然是导致英国输血相关死亡的最常见原因。图3.3显示2010-2019年报告的输血相关死亡原因分布。
图3.3:2010年至2019年输血相关死亡人数n=173
TRALI=transfusion-related acute lung injury，输血相关急性肺损伤 
TACO=transfusion-associated circulatory overload，输血相关循环超负荷
TAD=transfusion-associated dyspnoea，输血相关呼吸困难 
HTR=haemolytic transfusion reaction，溶血性输血反应 
FAHR=febrile, allergic and hypotensive reaction 发热、过敏、低血压反应
Delays include 1 delay due to PCC in 2019;延误，包括1例由于PCC延误（2019年）;HTR 包括2例由于ABO血型不合导致的死亡； “Other”包括1例输血后紫癜、1例输血相关移植物抗宿主病（2012年）and 1例与抗D相关; 7例是可避免的, 3例输血传染病, 9例其他未分类输血反
 
改进决策、对病人监护和教育，查找导致差错的原因、建立更安全的系统和持续的血液安全监测体系，对提高输血安全至关重要。
 

重症 n=129

大多数病例与发热、过敏或低血压输血反应和肺部并发症有关。这些将在本报告各专题章节中进一步详细说明。

重症定义如下：

  • 重症监护或高度依赖性住院，和/或通气、肾透析和/或肾损害
  • 输血引起的凝血障碍引发大出血
  • 急性血管内溶血的证据，如血红蛋白血症或严重血红蛋白尿
  • 危及生命的急性反应，需要立即进行医疗救治
  • 持续性病毒感染
  • 急性有症状、确认的感染
  • 育龄期妇女，对D或K的免疫反应
  • 除非立即进行医疗干预，低或高的血红蛋白(Hb)水平足以危及生命
可能导致重大疾病的定义为：
  • 育龄妇女，对D或K有潜在的免疫反应风险
 

与输血相关的汇总数据和风险

2019年收集的数据如图3.4所示。在3397例报告中，1314 (38.7%)例未遂幸免报告为我们提供了有价值宝贵经验。23年的累计数据如图3.5所示。


图 3.4: 2019年汇总数据，所有类别（包括RBRP和NM）n=3397

图 3.5: 1996-2019期间SHOT分类累计数据 n=23341
* 同种免疫反应数据从2015年起没有收集
 
输血风险按照每发放10000个单位血液成分计算。数据显示，英国发放的血液成分中，每135705单位就有1例死亡，每17884单位就有1例严重反应。输血传播疾病的风险远低于所有其他输血相关并发症（见第20章，输血传播疾病（TTI））。
下图3.6说明报告和调查未遂幸免事件的重要性。虽然记录和调查事件能够提供更详细的情况，但在事件发生后进行评估仍是一个滞后的指标。
另一方面，记录和调查未遂幸免事件不仅有助于我们评估安全管理系统的实力，而且还为我们提供了一个在对患者、献血者或工作人员产生任何不利影响之前改正问题的机会。建立强大的安全文化就是要预见到以前从未见过的风险，并在风险变为现实之前主动降低风险。


图3.6：报告差错三角形

 

ABO血型不合输血 n=6

2019年，ABO血型不合的报告共涉及4例红细胞输注和2例FFP输注。其中3例与血液成分选择错误有关，2例主要与样本采集错误有关，1例与血液分发错误有关。在这些病例报告中，没有病人死亡或重症发生。其中1例为儿科病例，其余5例为成人患者。这些在第9章，不正确的成分输血（IBCT）中有进一步的描述。
值得注意的是，6例病人中有4例（66.7%），输血在20:00-08:00进行的，这提示我们要尽量避免在正常白班之外、医护人员少的时间段进行选择性输血，任何时候都不能放松对病人的严格监护非常重要。
同样令人不安的是，尽管之前SHOT和首席医疗官（卫生部2017年）都推荐采用床边检查表进行核对，这样可以发现ABO不合输血，但显然这个建议并没有普遍被采纳并严格执行。工作人员没有得到充分的培训或能力评估，也是造成差错的重要原因。认知偏差和粗心大意是主要的错误根源，如对操作规程不熟悉、工作中开小差、想当然、疲劳等。

图3.7:1996-2019年ABO不合红细胞输注数量

 

随着时间的推移，潜在致命的ABO血型不合的红细胞输血有降低趋势，这是令人鼓舞的消息（图3.7）。然而，对未遂幸免事件数据的回顾性分析表明，这些只是巨大冰山的一角。
2016-2019年的数据显示，尽管只有12例ABO血型不合的红细胞输注报告，但仍有1236例可能导致ABO血型不合输血的未遂幸免事件。2019年，在329例中有308例，是由样本试管血液错误（WBIT）引起的。除非输血实验室有详细记录，这些差错无法被发现，这也说明了双人核对制度的重要性（BSH Milkins等人。2013年）。
在关于WBIT样本的报告中，大多数报告（625/728，85.9%）采用双人核对的做法，并因此发现625例中的308例（49.3%）WBIT。这些可能会导致致命后果错误，证明了在取样时正确识别病人和正确、精准完成最终床边检查的重要性（BSH Robinson等人。2018年）。

图3.8:2016-2019年ABO血型不合输血：小概率事件（n=12），但许多未遂幸免事件（n=1236）

 

医疗机构应考虑策略，增强认知偏差的识别能力，改善工作条件，从而能够发现、防范并从认知偏差和其他相关风险中纠正预防差错。认知偏差，也称为“捷思法”（heuristics），运用知识经验和问题中的信息，以特定的方式寻求问题解決的程序，是帮助我们决策的认知捷径（O'Sullivan 2018）。尽管差错可以通过良好的临床和实验室实践、自动化、警告标志、教育和能力评估来减少，但差错仍然会持续存在。

众所周知，认知偏差和注意力不集中是导致医疗差错的主要原因，超负荷工作和注意力不集中（如接听电话查询和接受多项任务）情况下，差错就会明显增加。这些原因在差错事故调查过程中就发现了，但在分析根本原因时并未引起重视，因此在纠正措施中未予以解决（Grissinger 2012）。如果检视操作程序和质量管理体系，然后重新设计改善工作环境，则可以减少实验室误差。例如，安排另外一名工作人员专门处理电话查询可以使医护人员专心工作，简单工作调整就会减少“自动巡航”，删除无效的计算机标识就会引起对关键安全检查的注意。

关于认知偏差的更多讨论，请参见第7章，人为因素。

 

结论

很有必要从报告给SHOT的事件中吸取的教训，从而改进、调整医疗系统和输血策略和实践，包括培训/教育和事件调查。这些措施将有助于提高输血安全性，并可在日后逐渐减少的此类SHOT报告中得到证明。未遂幸免事件也为我们提供了宝贵的学习机会，这类事件也应进行彻底调查。为了确保医疗保健成为一个健壮、安全和有效的学习系统的闭环体系，需要进行体系级别的变革。
 
作者：Shruthi Narayan和Debbi Poles
广州血液中心 聂咏梅翻译  付涌水审校
英文原版资料阅读链接：https://www.shotuk.org
 
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