发布日期：2025年7月23日
根据最新发布的SHOT年度报告，2024年英国上报至SHOT项目的输血相关死亡病例数量增加了55%，从2023年的38例上升至59例。其中，输血相关循环超负荷 (TACO) 是导致输血相关死亡的最主要原因。
SHOT 是英国独立的、由专业人士领导的血液安全监测计划，隶属于英国皇家病理学家学院。自1996年以来，SHOT 一直收集并分析与输血相关的不良事件和反应信息，报告机构涵盖了英国几乎所有参与血液及血液成分输注的医疗机构。
2024年，英国四个采供血机构共发放了约220万单位血液成分。根据上报至 SHOT 的报告数据推算，英国输血相关的死亡风险约为每37,000单位发放的血液成分中有1例；而严重伤害风险约为每11,500单位发放的血液成分中有1例（此数据包含溶剂去污剂处理的新鲜血浆信息）。
2024年，共向 SHOT 提交了5,033份报告，数量与2023年（4,972份）相当。然而，2024年度 SHOT 报告实际分析的报告总数为3,998份。
虽然2024年没有报告被认为直接且完全由输血导致的死亡病例，但报告中可能导致患者伤害的事件数量增加了158例，高出2023年的2,154例。这些数字不包含“幸免事件”（Near Miss）和“碰巧将血液输给了同型患者”（Right Blood, Right Patient）事件的报告数量。
报告作者写道：“报告中的事件多由差错引起。在2024年，所有报告（包括幸免事件和碰巧将血液输给了同型患者患者）中有3,322/3,998（83.1%）归咎于差错；即使排除幸免事件和碰巧将血液输给了同型患者事件，差错在事件中的占比也达到了70.8%。”
报告指出：“幸免事件在提交至SHOT的事件中仍占很大比例，涵盖了3,998份报告中的1,408份[35.2%]。”
SHOT 报告指出：“人员配备不足、缺乏适当培训、监管不力以及安全文化薄弱，持续被确定为导致众多上报事件的相关因素。”
此外，虽然2024年大多数报告类别的事件数量与2023年相当，但仍有显著例外。延迟输血和可避免输血在2024年均大幅增加。延迟输血事件增加了47.2%，从2023年的212例增至2024年的312例；可避免输血事件增加了33.9%，从2023年的127例增至2024年的170例。
2024年，在单一类别中，TACO导致的输血相关死亡病例数量最多（共31例），其次是延迟输血（共18例）。与 TACO 相关的死亡病例数较2023年的15例翻倍，增至31例；而与延迟输血相关的死亡病例数也增加了超过三分之一，从13例增至18例。
报告中共记录了68例 D型阴性患者意外接触 D抗原导致免疫产生抗D抗体（Anti-D Immunization）的事件。这些事件作为一项独立研究的一部分被单独统计。其中，13例患者无既往怀孕史，而55例患者曾有怀孕史；94.1% 的怀孕案例以活产告终，其中43.8%的婴儿因胎儿和新生儿溶血性疾病需要治疗。报告指出，在潜在致敏事件后未能（或延迟）给予抗 D 免疫球蛋白（Anti-D immunoglobulin），仍然是产生 D 型免疫的可识别风险因素。
值得注意的是，SHOT 在 2024 年发布了一份关于抗 D 免疫球蛋白（Anti-D Ig）的安全通知，其中包括一份供当地工作人员使用的检查清单，用于衡量合规性、识别漏洞并制定改进的行动计划。
2024年未报告确诊或疑似经输血传播的感染病例。
翻译：刘鸿
审核专家：王迅
