近年来，经体外基因改造、表达嵌合抗原受体（CARs）的T细胞疗法已在治疗淋巴造血系统恶性肿瘤与难治性自身免疫性疾病患者中展现出优异疗效，但其复杂的操作流程限制了病患可及性。而最新发展的体内CAR基因治疗通过全身给药递送基因转移载体，直接在患者体内改造生成CAR-T细胞，有望规避体外制备带来的一系列流程限制。近期多项临床研究证实，体内CAR基因递送具备临床可行性与治疗潜力。但该治疗模式也存在自身特有的技术难点和挑战。近日由麻省总医院Maus团队发表于《Blood》的综述系统梳理了体内CAR基因治疗的核心技术、临床进展与安全性层面的考量。
基因转移技术是CAR-T细胞疗法的核心。目前靶向重定向慢病毒载体与T细胞靶向LNP-mRNA成为体内CAR-T两大主流临床递送技术路线。重定向慢病毒属于整合型载体，可将CAR基因稳定整合入宿主基因组，有望单次给药实现CAR长期表达，但存在插入突变风险。代表制品ESO-T01用于复发难治多发性骨髓瘤，通过载体搭载抗TCR纳米抗体、突变型VSV-G蛋白与高表达CD47颗粒，大幅降低肝细胞、吞噬细胞对载体的非特异性截留；搭配T细胞谱系限制性启动子，减少了脱靶转基因表达。多项复发/难治性多发性骨髓瘤临床试验证实其抗肿瘤活性：ESO-T01队列中80%患者实现疾病缓解，半数以上达到完全应答；同类研究也表明整合型慢病毒载体方案能缩短患者从入组到给药间隔时长，显著优于体外CAR-T制备周期。临床不良反应呈现双相炎症特征，细胞因子释放综合征（CRS）较为常见，多数患者需糖皮质激素、托珠单抗及对症治疗。此外该路线存在插入突变、脱靶基因组整合、生殖系传递风险，因此仍需严格开展性腺组织分布、病毒脱落等指标的长期随访。
非整合型LNP-mRNA平台依靠脂质纳米粒递送编码CAR的mRNA，仅在细胞质内一过性表达CAR基因，无基因组整合风险，安全性优势适配自身免疫性疾病治疗。在难治性系统性红斑狼疮临床治疗中，CD8靶向的LNP经多次输注可有效清除外周CD19⁺B细胞，降低自身抗体水平、改善疾病活动评分；且输注相关急性炎症毒性远弱于病毒载体型平台。但其核心缺陷为CAR表达窗口期短，给药6小时峰值过后2–3天快速回落至基线，因而需反复给药维持疗效；多次输注易诱发机体对LNP脂质、组分等产生中和抗体，削弱后续给药转导效率。现阶段改良方向集中于使用新型核酸载荷来延长CAR表达，或复合转座酶、CRISPR系统实现稳定基因修饰，但复杂载荷的体内高效递送仍为其技术短板。
近期，一种替代性混合细胞与体内基因治疗联合疗法被报道，并在一名复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中进行了临床验证。该混合体内CAR-T策略结合了体外细胞采集与体内基因递送。该策略中预化疗可改善CAR-T扩增、抑制抗CAR免疫，但仍需进行白细胞单采与清淋化疗，未能实现体内CAR技术简化流程的核心优势。
现阶段体内CAR-T存在多重关键风险与隐患。整合型慢病毒载体可发生脱靶转导，除T细胞外，单核细胞、中性粒细胞等其他细胞可检测到CAR信号，若造血祖细胞发生转导，存在诱发二次恶性肿瘤的潜在风险；同时存在生殖系细胞意外转导的生殖系传递风险。CAR-T细胞体内持久性不足是另一大问题，静息T细胞转导效率有限、多线治疗后患者体内高功能记忆T细胞亚群耗竭、糖皮质激素干预等因素，均会削弱CAR-T的存续与抗肿瘤能力。同时，免疫原性是所有体内CAR递送体系共同的核心瓶颈。载体衣壳、脂质组分、外源CAR蛋白均可激活固有与适应性免疫，既诱发急性期全身炎症；也可产生中和抗体从而缩短体内CAR-T存续时间、限制重复给药。载体脱靶转导还会造成非靶组织外源蛋白表达，引发组织排斥。目前优化手段包括载体免疫原性改造、T细胞特异性启动子限制转基因表达以及局部淋巴结给药等。
整体而言，体内CAR基因治疗具备治疗流程简化、给药即时、现货化等巨大应用前景，但利用单一载体平台将复杂载物高效在体内递送至细胞核内仍是其一大技术壁垒。目前体内CAR相关研发方案大多沿用自体体外CAR-T细胞疗法所建立的CAR分子设计与信号传导建构。因此在体内改造方案实现疗效、短期与长期安全性等多方面可比性均衡考量之前，体外制备CAR-T细胞疗法仍将对持续推动CAR分子设计、优化细胞产品性能并建立全新临床标准发挥关键作用。在此背景下，体内CAR基因治疗可被视作一种尚在发展的互补技术策略，短期内尚无法替代已成熟的细胞治疗方案。
来源：上海市血液中心
翻译：匡小舟
审核：杨洁
原文链接：https://ashpublications.org/blood/article-abstract/148/5/535/568623/Promises-and-potential-pitfalls-of-in-vivo-CAR?redirectedFrom=fulltext
参考资料：Wagner DL, Elsallab M, Maus MV. Promises and potential pitfalls of in vivo CAR gene therapy. Blood. 2026 Jul 30;148(5):535-544. doi: 10.1182/blood.2025031898. PMID: 42172553.
